企业名称

中文

英文

注册地

注册资金

出资人

及

出资比例

出 资 人 名 称

出 资 比 例

①

②

③

④

公司性质

 A.有限责任     C.国有独资      B.股份有限     D.中外合资

高级业务管理人员

姓 名

职 务

职 称

符合证明（DOC）编号

安全代管单位

中国籍船舶名称

船型

总吨

净吨

载重吨

建造日期

中文

英文

拥有或经营船舶类型

相应类型船舶数量

请注意续表内容

(续 表)

规定附送材料

□ 1、可行性分析报告             □2、投资协议复印件

□ 3、营业执照（拟设立企业的，主要投资人营业执照或身份证明）复印件

□ 4、符合证明（DOC）（安全委托管理协议及安全代管公司DOC）复印件

□ 5、船舶所有权证书、国籍证书、法定检验证书、安全管理证书复印件

□ 6、提单、客票或者多式联运单证样本

□ 7、运营船舶类型相适应的船长、轮机长适任证书复印件

企业地址

邮政编码

联系电话及传真

申请企业签章

  本单位保证以上填写内容及报备材料均真实、有效。

                                          （签 章）

                                       年    月    日

省级交通主管部门审核意见（抄报材料）

                                          （签 章）

                                    年    月    日